Datos de Identificación

Nombre (obligatorio)

Apellido (obligatorio)

Correo Electrónico (obligatorio)

Datos Generales

Nombre de la unidad donde se produjo la queja/sugerencia

Nombre del servicio solicitado

Fecha de la incidencia (obligatorio)

Indique que tipo de acción desea presentar (obligatorio)
SugerenciaQueja

Descripción de la Queja o Sugerencia (obligatorio)